“W systemie ochrony zdrowia złe wskaźniki finansowe nie muszą oznaczać złego zarządzania. System ochrony zdrowia nie działa w warunkach rynkowych. Warunki finansowe narzuca regulator – minister zdrowia i płatnik – Narodowy Funduszu Zdrowia” mówi “Pulsowi Medycyny” Andrzej Płonka, prezes Związku Powiatów Polskich, którego poprosiliśmy o komentarz do zaprezentowanych przez Ministerstwo Zdrowia założeń planowanej reformy polskiego szpitalnictwa.
Czy Ministerstwo Zdrowia słusznie upatruje m.in. w wielowładztwie, niezdrowej konkurencji między szpitalami, jakości zarządzania czy dublowaniu zakresów świadczeń źródeł trudnej sytuacji, w jakiej znalazła się część podmiotów? Czy może przyczyn tej sytuacji należałoby szukać np. w ciągłym niedofinansowaniu?
Przede wszystkim w dokumencie opracowanym przez Ministerstwo Zdrowia brak jest rzetelnej diagnozy sytuacji. Planuje się dużą zmianę prawną pomimo tego, że nowelizacja ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, która ma stanowić podstawę do opracowania nowej mapy potrzeb zdrowotnych oraz wprowadzać wojewódzkie plany transformacji jest jeszcze procedowana w Senacie. Innymi słowy nie ma dokumentów, które miałyby stanowić podstawę planowania strategicznego w ochronie zdrowia na kolejne 5 lat a Ministerstwo stawia swoją diagnozę. Zresztą w ocenie Związku Powiatów Polskich błędną. Podam przykład. Z wypowiedzi kierownictwa resortu – kierowanych w momencie gdy rozpoczynał pracę zespół pracujący nad reformą – wynikało, że problemem systemowym są przede wszystkim szpitale powiatowe, że jest problem z ich nadzorem, a konsolidacja i koncentracja jest remedium na wszystko. Otóż nie. Na stronie 8 przedstawionego obecnie raportu w sprawie założeń reformy szpitalnictwa, pojawił się wykres o 23 szpitalach generujących 50% zobowiązań wymagalnych szpitali publicznych. Skierowaliśmy wniosek do Ministerstwa Zdrowia o udostępnienie informacji publicznej jakie są to szpitale. Żeby było jasne spodziewaliśmy się dokładnie takiej odpowiedzi jaką otrzymaliśmy. Na tej liście jest tylko jeden szpital powiatowy i to będący już w restrukturyzacji. Pozostałe to duże szpitale uniwersyteckie, wojewódzkie, kilka dużych szpitali miejskich i dwa instytuty badawcze które nadzoruje minister zdrowia. Klasyczny szpital powiatowy I czy II stopnia nie jest konkurencją dla żadnego z tych szpitali.
Zapytała Pani redaktor czy problemem jest ciągłe niedofinansowanie systemu. Na to wskazujemy od początku. Na liście tych 23 szpitali jest kilka centrów onkologicznych. O jakiej konkurencji o zasoby i pacjentów można mówić w przypadku onkologii?
Idąc dalej, Ministerstwo Zdrowia na stronie 10 raportu próbuje dowodzić, że Polska jest w czołówce krajów wydających najwięcej w UE na opiekę stacjonarną co jest oczywiście manipulowaniem danymi. W ZPP przeprowadziliśmy własną analizę tego tematu. W 2018 roku udział wydatków na szpitalną opiekę leczniczą i rehabilitacyjną wyniósł 2,0 proc. PKB. Polska, w 2018 roku zajmowała 13 miejsce pod względem PKB przeznaczanego na szpitalną opiekę leczniczą i rehabilitacyjną wśród europejskich krajów członków OECD. Jeżeli jednak brać pod uwagę wydatki nominalne na mieszkańca w 2018 r. wskaźnik wyniósł 1 124,2 zł. Polska znalazła się na trzecim od końca miejscu, przed Węgrami i Łotwą. Średnia krajów wynosiła 3 296,9 zł. Ktoś może powiedzieć, że koszty życia w Polsce są tańsze niż np. w Niemczech czy Francji. Problem w tym, że jeżeli polski szpital chce kupić nowoczesny sprzęt to płaci za niego tyle samo ile szpital w Niemczech czy Francji.
Jak ocenia pan wariant reformy wskazany przez ministerialny zespół do realizacji? Dwa pierwsze warianty zostały przez ministerialny zespół odrzucone jako te najbardziej ryzykowne pod względem m.in. prawnym. Czy ten rekomendowany jest według pana nieco mniej radykalny?
Nie przyjmujemy taktyki prezentowania trzech złych rozwiązań i akceptowania mniejszego zła. Tworzenie kolejnej agencji rządowej nie rozwiąże problemów systemu ochrony zdrowia. Jest to wyrzucanie pieniędzy publicznych w błoto na kolejne etaty. Jeżeli Ministerstwo Zdrowia chowa gdzieś dzisiaj wybitnych managerów to pytanie dlaczego ich nie wykorzystuje, żeby poprawić sytuację we własnych instytutach badawczych. Proponowane rozwiązanie tylko rozmyje odpowiedzialność za ewentualne niepowodzenie tej pseudoreformy. Pytanie jaką rolę będzie miało Ministerstwo Zdrowia jaką rolę Narodowy Fundusz Zdrowia, jeżeli do tej układanki dojdzie jeszcze Agencja. Wcześniej wspomniałem o wojewódzkich planach transformacji – tam z kolei decydującą rolę ma odgrywać wojewoda.
Czy krokiem w dobrym kierunku jest zaproponowana kategoryzacja podmiotów – a jeśli tak to według jakich kryteriów należałoby dokonać takiej oceny?
To rozwiązanie jest opisane w dokumencie bardzo lakonicznie. Ministerstwo nie przedstawiło jakimi wskaźnikami ekonomicznymi zamierza się posługiwać.
Problem w tym, że w systemie ochrony zdrowia złe wskaźniki finansowe nie muszą oznaczać złego zarządzania. System ochrony zdrowia nie działa w warunkach rynkowych. Warunki finansowe narzuca regulator – minister zdrowia i płatnik – Narodowy Funduszu Zdrowia. Szpital publiczny nie może się obrazić i powiedzieć: OK dzisiaj rozwiązuję umowę i przechodzę na działalność komercyjną. Jeżeli zatem podmioty lecznicze nie działają w warunkach rynkowych nie mogą względem nich być stosowane wskaźniki efektywności jakie stosuje się w sektorze prywatnym. Czasem o tym, że szpital ma złą kondycję finansową wpływ mają czynniki zewnętrzne. Podam przykład swojego szpitala pediatrycznego, który jeszcze kilka lat temu można powiedzieć, że się bilansował. W 2015 r. miał niewielką stratę na działalności operacyjnej i odnotowywał zysk netto na poziomie 340 tys. zł. Sytuacja drastycznie pogorszyła się po wprowadzeniu sieci szpitali. Warunki finansowana szpitali w sieci były i są nie do zaakceptowania. Kolejnym „dobiciem” było wyłączenie pediatrii z ryczałtu w środku trzeciej fali pandemii i przejście na finansowanie za wykonanie, na przełomie stycznia i lutego szpital stracił płynność bo Ministerstwo nie przewidziało skutków zmian zasad finansowania pediatrii. Później „na kolanie” wprowadzono płatności zaliczkowe żeby resort wyszedł z tego blamażu z twarzą. I ci sami ludzie mają dzisiaj odpowiadać za wprowadzanie reformy. Już powiedziałem kiedyś i powtórzę jeszcze raz – szpitale w Polsce jako tako funkcjonują nie dzięki, ale pomimo Ministerstwu Zdrowia i NFZ-towi.
Jak ocenia pan zakres i rodzaj zadań przeznaczony dla Agencji Rozwoju Szpitalnictwa? Czy polski system ochrony zdrowia dysponuje odpowiednimi kadrami do stworzenia takiej instytucji w zaproponowanym kształcie?
Jak wspomniałem wcześniej nie wiem gdzie Ministerstwo ukrywa managerów, którzy w tej agencji mieliby pracować. Jeżeli na trzecim miejscu szpitali z największymi zobowiązaniami wymagalnymi jest szpital, w którym wiceminister będący twarzą tej pseudoreformy był dyrektorem finansowym, i który w resorcie odpowiada za „projekty optymalizacyjne w podległych Ministrowi Zdrowia instytutach badawczych” – cytuję za stroną internetową Ministerstwa Zdrowia, to nawet nie jako starosta, ale jako zwykły obywatel mam powody do obaw.
Osobiście – jeżeli prace nad tym rozwiązaniem będą kontynuowane – proponowałbym żeby Ministerstwo najpierw przeprowadziło pilotaż na jakieś grupie szpitali, która obejmowałaby również szpitale uniwersyteckie, resortowe i instytuty badawcze. Jako Państwo nie stać na kolejną niesprawdzone w praktyce zmiany systemowe.
Co do zadań Agencji są one bardzo szerokie. To na co zwracamy uwagę w Związku Powiatów Polskich to fakt, że ma ona wykonywać zadania, które już są albo powinny być wykonywane przez inne jednostki podległe lub nadzorowane przez resort albo za które Ministerstwo samo odpowiada.
To co również mnie szczególnie zainteresowało to preferowany przez resort wybór formy organizacyjnej Agencji. W raporcie możemy przeczytać, że preferowanym rozwiązaniem jest utworzenie spółki prawa handlowego i dalej, że „Taka forma organizacyjno-prawna umożliwia również prowadzenie przez nią działalności tylko na własny rachunek i na własne ryzyko, bez obciążania nim bezpośrednio budżetu państwa”. Nasuwa się od razu pytanie: dlaczego resort obawia się ponoszenia ryzyka funkcjonowania własnej Agencji? Pytanie to pozostawiam otwarte.
To co się działo i dzieje w tym obszarze jest pozorowaniem konsultacji. Na kilka miesięcy przed opublikowaniem raportu odbyły się dwa krótkie spotkania z wiceministrem Sławomirem Gadomskim, na którym dyskusja była na takim poziomie abstrakcji jak raport, który ostatecznie na początku czerwca został zaproponowany przez Ministerstwo Zdrowia. Zresztą w samym raporcie nie ma wielu nowych kwestii. 80 proc. treści to są rzeczy o których już wcześniej wiedzieliśmy. Po kilku miesiącach pracy oczekiwałbym jednak czegoś innego niż dokument na 57 stron pisany dużą czcionka z dużymi odstępami i wypełniony wykresami z wcześniejszych prezentacji multimedialnych. Merytorycznie jest to bardzo słaby materiał i trudno aby miał on być jakąś podstawą do sensownej poważnej dyskusji, a takiej obecnie i tak nie ma. Ministerstwo nie stworzyło warunków do tego żeby taka dyskusja się toczyła. Brakuje mi tych czasów kiedy praktyką było wprowadzanie dużych zmian legislacyjnych poprzedzanych przygotowaniem założeń do projektu ustawy. Takie założenia musiały spełniać określone wymagania jakościowe. Dzisiaj, w omawianym raporcie mamy jedynie zbiór haseł, dużo wypełniaczy treści, brak szczegółów i brak jakiegokolwiek odniesienia się do warunków finansowania świadczeń – no może poza zapowiedziom zmian w sieci, ale tutaj też nie ma nic nowego. Założenia do sieci były wstępnie przedstawione przez Ministerstwo Zdrowia we wrześniu poprzedniego roku, zanim pojawiła się koncepcja utworzenia nowej Agencji.
Źródło: Puls Medycyny
